Banco de Cadeira de Rodas

Venho por meio do presente documento, solicitar ao ROTARY CLUB DE SÃO PAULO VILA ALPINA o empréstimo de uma cadeira especial do tipo:

Cadeira de RodasCadeira de BanhoAndador

PRAZO DA CESSÃO DE USO: 6 (seis) meses.

PARA ANALISE DO PEDIDO FAVOR FORNECER AS SEGUINTES INFORMAÇÕES:

Nome do beneficiado

Endereço do beneficiado

Bairro

Barreira GrandeConjunto Habitacional Marechal Mascarenhas de MoraisConjunto Habitacional Teotônio VilelaConjunto JaúConjunto Lar NacionalConjunto Promorar SapopembaConjunto Residencial Sítio OratórioFazenda da JutaJardim AdutoraJardim AlexandrinaJardim AlziraJardim Ana RosaJardim ÂngelaJardim CotianaJardim dona SinháJardim ElbaJardim GrimaldiJardim GuiomarJardim IguaçuJardim IvaJardim IvoneJardim MimarJardim PlanaltoJardim Porteira GrandeJardim ReginaJardim São GabrielJardim São LourençoJardim São RobertoJardim SapopembaParque dos BancáriosParque Luís MuccioloParque Novo LarParque Santa MadalenaSapopembaVila Antônio dos SantosVila BancáriaVila Barreira GrandeVila Bela do SapopembaVila Cardoso FrancoVila ElzeVila FátimaVila HeloísaVila IVGVila JúlioVila NovaVila PrimaveraVila RenatoVila SapopembaVila SireneVila TolstoiVila VirginiaVila prudenteJd AvelinoPq santa MadalenaPq Vila prudenteQuinta das PaineirasSitio da FigueiraVila AlpinaVila BancáriaVila BelaVila CaliforniaVila LuciaVila ZelinaPq São LucasJd. GuairacáVila Industrial

CEP

Responsável pelo beneficiado e que está preenchendo o presente formulário e retirará o equipamento


Parentesco

Telefone para contato

Email

Como tomou conhecimento do Banco de Cadeiras do Rotary Club de São Paulo Vila Alpina?

Família com quantas pessoas?

Renda familiar

Breve justificativa do pedido

Após análise e aprovação pela Comissão Especial para Cessão de Cadeiras de Rodas ou Banho do Rotary Club de São Paulo Vila Alpina, entraremos em contato para preenchimento da Cessão de Uso e agendarmos a data para retirada.

Termos e Condições

As doações para cadeira de rodas e equipamentos similares, deverão obedecer os seguintes critérios:

1) O beneficiado deverá preferencialmente morar dentro do perímetro do território de Vila Prudente, limitado pela área da Subprefeitura de Vila Prudente.

2) A doação não poderá ser feita via indicação de qualquer político e seus assessores.

3) A doação não poderá ser feita a outro Rotary Club, exceto quando se tratar de reconhecimento ou premiação, e indicação de rotariano de outro clube, no entanto a indicação deverá atender os demais critérios de doação estabelecidos.

4) Comprovação de endereço e renda, que justifique a solicitação.

5) Preenchimento obrigatório do Pedido de Cessão de Cadeira de Rodas ou Equipamento Similar, disponível no site do Rotary Club de São Paulo Vila Alpina.

6) Análise e parecer de pelo menos 3 membros da Comissão de Cessão de Cadeira de Rodas e similares.

7) Obrigatoriamente, na data determinada para retirada do equipamento, o responsável pelo beneficiado deverá levar a Cessão de Uso para Cadeira de Rodas e Similares devidamente preenchido, acompanhado do comprovado de endereço.

Eu aceito os termos acima para prosseguir com o Pedido de Doação de Cadeira de Roda.